管好用好老百姓的救命钱 宜昌率先“破冰”医保支付方式改革

2021-11-22 11:34 来源:湖北日报  编辑:罗丹燕(实习)  审核:熊鹏

过去看医治病,一旦住院,患者常常遇到“大处方”“大检查”,然而在宜昌,近几个月来,不仅人均住院费用同比减少,自费比例也降低了,医院更是主动降低成本,提高效率。

这个让老百姓增加幸福感、让医院积极参与的可喜变化,来自宜昌推进的一项医保付费试点改革。

市民在宜昌市医疗保障局经办服务窗口办理业务

去年11月4日,国家医疗保障局确定宜昌市为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。凭借前期打下的坚实基础,经过大刀阔斧的改革后,今年6月全新医保支付方式在宜昌上线运营实现了实际付费,打破过去以按项目付费为主,医保被动买单局面,新方式深化到医疗治疗方式、检查检验、药品耗材使用及医疗服务的全过程,实现医、保、患三方共赢。

医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环,宜昌先行先试闯出了医保支付方式持续改革之路,这一实践经验获国家医疗保障局肯定。

医保改革 宜昌被点将

宜昌是较早实行病种点数法付费的城市之一。2020年11月4日,宜昌市被国家医疗保障局点将,成为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市。

宜昌市医疗保障局听取医疗机构对医保支付方式改革的意见建议

除了拥有全国文明城市、国家卫生城市和全国城市医疗联合体建设试点城市等诸多头衔外,多年以来,宜昌市医保改革大刀阔斧,医患氛围和谐,正是基于对一座城市的全盘综合考量,宜昌市此次再度被推上前台。

医保改革牵一发而动全身,备受国家和社会各界高度关注。而医保支付方式,则是医保制度体系中至关重要的一环。

一直以来,我国传统的医保支付方式是按项目付费,通俗点解释,就是根据诊治过程中用到的所有药品,服务项目,耗材,如支架、针管、纱布等等,用了多少结算多少,医保根据费用按比例报销。

这种医保支付模式,容易滋生过度医疗,不但造成医疗资源的浪费,还让参保人多花钱、医保基金多支出,亟需改革。

万众期盼中,DIP医保支付方式应运而生。

宜昌DIP支付管理系统

DIP付费(区域点数法总额预算和按病种分值付费)是将区域点数法总额预算和按病种分值付费两者相结合而成的一种新型医保支付方式,就是运用大数据技术对病种进行分类组合后赋予相应的分值,在总额保持不变的前提下,配以相应的点数后结算。

“问题导向、药到病祛。”宜昌市医疗保障局党组书记、局长孔磊介绍说,DIP付费的实施,可以改变以往按项目付费的模式,将药品、耗材转变为成本,促使医院、医生自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。此外,这一新付费方式还将促使医疗服务更加公开透明,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较,医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

更为重要的是,DIP付费方式将压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。

聚力破冰 改革先改脑

推进医保支付方式改革,大势所趋,势在必行。

其实早在2017年,宜昌市就开始为医保支付方式动起了手术,开始在全国首创“病种点数法”,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊按人头付费。

尽管已开始了先行尝试,但DIP付费方式的复杂程度和极度专业化仍让宜昌市倍感压力,困难重重。

国家医疗保障局DIP国家试点调研评估宜昌动员会

DIP付费方式作为一种全新的医保支付方式,模糊了病种的费用,打破了传统的收付费模式,改变了医院医保收入的结构,部分医疗机构、医务人员一时间难以吸收消化。此外,医保结算清单是DIP付费的基础和核心,但宜昌市多家医疗机构却存在医保结算清单填写不全、不规范、不准确等诸多问题,导致数据质量较差,影响了数据的真实性、合理性和试点初期分值、系数等指标科学合理确定。

“逢山开路,遇水架桥,坚定信心,勇往直前。”在推动全市医保支付方式改革动员会上,孔磊掷地有声。

很快,宜昌市开始了行动,迎难而上。

这次的改革关乎着全市四百余万市民的切身利益,宜昌市委市政府亦高度重视,将此次医保支付方式改革国家试点纳入了今年的市政府年度工作报告。在印发了相关改革工作实施方案的同时,宜昌市成立了由分管副市长任组长的国家试点工作领导小组,市医保部门与卫健、财政等部门建立沟通协商机制,共同推动试点工作落地实施。

任何一项改革,核心竞争力是人。宜昌市从全市各医疗机构、经办机构、大学等聘请临床、医务、病案、医保、统计信息等专业人员,组建了高标准的专家技术团队,专门研究国家技术规范,对全市病种分组和病种分值设定情况进行分析研判,促进按病种分值付费各项工作高效、规范运行。

改革先改脑,为了让改革试点单位尽快转变观念,理解、掌握和运用DIP付费方式,宜昌市相继组织了多场专业性的培训会。邀请国家DIP试点专家质控组副组长许速、严娟,华中片区专家组组长冯占春,太平洋人寿保险公司首席医务官邵晓军等专家专程来宜,围绕“DIP-数据质量”“DIP付费下医院实践”“DIP支付改革对医院的影响与应对”等多方面专业问题展开培训,全市医保系统相关负责人、医疗机构相关负责人参加培训。

“聚力破冰,借助全市之力,义无反顾推动DIP支付方式改革。”宜昌市医疗保障局党组成员、副局长上官业声说。

稳扎稳打 医保患共赢

为让改革后的DIP支付方式能够符合宜昌市的市情和医疗服务特点,宜昌市建立了从数据、预算、目录、病例评审、监督和绩效考核全过程的一系列的管理制度。

如何给DIP大数据库提供强力有的后台数据支撑?宜昌市采集226家定点医疗机构的住院病例数据310余万条,实施了医保版疾病诊断、手术操作分类与代码贯标,进行精准病种分组,按国家技术规范形成本地化目录库。此外,还投入大量人力、物力和财力建成了包括目录库系统、分值管理系统、结算与支付系统和预算管理系统在内的较完善的DIP信息系统。

宜昌DIP支付方式改革专题培训会

经过多次研判、实验和改良,独具宜昌特色的“三医”联动体系也随之上线。这一体系从促进基层首诊、医防融合、精细管理三个方向着手,实现医保支付精准预算、精准支付和精准管理。在核心病种中选择了204种适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”,在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”,引导患者在基层就医。探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式,发挥医保基金在重大传染病控制中的作用。

今年6月,DIP支付方式在宜昌市正式上线运营实现了实际付费。

5个月来,医保支付方式改革后的DIP付费方式效果究竟如何?宜昌市医疗保障局对实际付费数据进行测算的结果显示:参保人均次住院费用下降,参保人自负比例下降。

这两组下降数据意味着,各大定点医疗机构的诊治医疗成本下降,市民就医负担下降。

在控制医疗成本,为老百姓减轻就医治病实际经济负担的同时,DIP支付方式还有一个重大功能——结余留用。充分发挥大数据的支撑作用,根据上年度药品带量采购实际结余留用支出,在年初预算中进行预留,每年12月底,根据当年实际产生的结余留用金额,在年度预算扣除后,计算当年DIP实际可支出总额。由此激发了医疗机构主动降低成本、提质增效的内生动力,医疗、医保良性互动,更好地促进了医疗机构加强管理、提高精细化管理水平。

一朝建成功千秋。作为试点城市,宜昌在DIP支付方式领域的探索和成功经验获得了国家医疗保障局的好评,专门将宜昌的成功经验予以刊发。

“实现了医疗、医保、患者三方共赢,极大满足人民群众日益增长的医疗保障需求,并提升其幸福感,为宜昌市创建全国文明典范城市助力。”孔磊说,DIP支付方式的成功运营,使得主管部门能够更好地掌握费用支付主动权,降低基金支付风险,更好地促进医疗机构加强管理、降低成本、提高效率,更好地控制医疗服务中的过度检查、过度诊治、过度用药、高值耗材等行为,进一步改善医患关系。未来,宜昌市还将继续完善管理办法和系统建设,逐步推进DIP支付方式成熟定型纵深发展。

专家点评

“结余留用”之改是场医疗革命

国家DIP试点专家质控组副组长、

上海市决策咨询委员会委员 许速

实地体验过宜昌DIP支付体系后,这个城市在国家DIP医保支付方式改革中无疑已是“走在前列”。

医保支付方式改革并不是简单克扣公立医院“军饷”,其核心在于建立医保资金和医院发展、医保资金和社会需求的平衡机制,建立基于标准的支付机制、监管机制,以沟通和对话改变博弈状态,促使医院回归价值医疗本质。

宜昌依托DIP改革契机,以大数据方法构建病种组合标准体系,以DIP预算支付标准为导向,以DIP决算支付标准作为医保支付和管理的刚性举措,将DIP最终决算支付金额及实际记账金额的差值作为医疗机构“结余留用”奖励,促进医疗机构以收入为中心向以成本为中心转变,建立医保资源促进医疗机构发展的平衡机制,共同目标、共同价值、共同利益和协调发展等方面“同路人”格局。

DIP付费创新医疗保障部门监督管理方式,建立基于大数据的监管标准及实时动态监管制度,发挥了大数据在医保治理体系中的推动作用,进一步提高了基金使用的合理性与医保资源分配的公平性。推动形成创新的、以数据驱动的政府治理机制,能更好发挥政府作用,提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平,促进医疗保障和医药服务高质量协同发展。

宜昌速度令人惊叹

国家DIP试点华中片区专家组组长、

华中科技大学同济医学院

医药卫生管理学院院长 冯占春

DIP医保支付方式改革是一项系统工程,单靠某一个部门推动很难完成这项关乎民生大计的改革,有些地方迟迟难以实质性推动原因就在此。

从被国家医疗保障局确定为试点城市开始,到自主探索、研发符合宜昌市情和特色的DIP医保支付系统正式上线运营实现实际付费,宜昌市仅仅用时7个月。

在这里,改革工作被列入市政府年度工作报告,有进无退;副市长亲自挂帅,医保局等多部门具体实施推进,齐心协力;集结全市的顶尖人才和专家,苦心研发……

宜昌市开展试点没有照本宣科,而是借力打力,往前多走了一步。在《国家技术规范》的基础上,利用大数据平台的技术支撑,推出了基层首诊、医防融合、精细化管理的变革。

同病同价、基层就医、医保基金的精准预算、支付和管理,一项项新制度体系的实施落地,使得此次DIP医保支付改革实现了质变和跨越。

宜昌的医保支付方式的改革加快了宜昌医药卫生体制改革的进程,通过不断努力,有望形成可借鉴、可复制、可推广的经验,为下一步在更大范围推广打好了坚实基础。

撰文:黄强 饶娅琦

图片由宜昌市医保局提供

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